美國胸外科學(xué)會(huì) (American Association for Thoracic Surgery，AATS) 第98屆年會(huì)于2018年4月28日至5月1日在美國加州圣迭戈市國際會(huì)議中心召開。來自世界各地的數(shù)千名專家學(xué)者參與了這場盛會(huì)。創(chuàng)立于1917年的AATS是世界胸心外科領(lǐng)域最負(fù)盛名的學(xué)術(shù)組織，其年會(huì)歷經(jīng)100年的底蘊(yùn)積累，現(xiàn)被公認(rèn)為國際胸心血管外科領(lǐng)域各項(xiàng)盛會(huì)之首。AATS年會(huì)歷來以學(xué)術(shù)交鋒激烈、內(nèi)容前沿新穎、形式豐富多樣著稱，為胸心外科醫(yī)師們提供學(xué)術(shù)內(nèi)容的饕餮大餐。作為一名普胸外科醫(yī)生，有幸參會(huì)，愿從肺癌外科、食管外科、氣管外科、肺移植、縱隔和其他手術(shù)以及醫(yī)學(xué)教育與人文素養(yǎng)等領(lǐng)域?qū)衲甑臅?huì)議內(nèi)容做以回顧。
一、肺癌外科內(nèi)容
        本屆年會(huì)揭曉了CALGB 140503（ALLIANCE）研究的短期結(jié)果：“Mortality and Morbidity of Lobar versus Sub-lobar Resection in CALGB 140503 (ALLIANCE) ” （肺葉切除和亞肺葉切除圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較）。從2007年6月至2017年3月，697名患者被隨機(jī)分配到肺葉切除組（357例）或者亞肺葉切除組（340例）。兩組在基本人口學(xué)特征或臨床特征方面沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有手術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)比例為80%。全組總體30天和90天死亡率分別為0.9％（n=6）和1.4％（n=10）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示身體狀況良好的臨床T1aN0非小細(xì)胞肺癌患者行肺葉或亞肺葉切除，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異?？傮w術(shù)后30/90天死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。
        會(huì)議公布了一項(xiàng)日本JCOG0201研究的副成果：基于術(shù)前薄層CT影像，建立實(shí)性成分為主的小于3cm的肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況預(yù)測模型。入組420例IA期肺腺癌病例中病理檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例46例（11.0%），病灶直徑（包括GGO成分）、CTR值（實(shí)性成分比例）及實(shí)性成分密度被確定為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步驗(yàn)證得到模型預(yù)測IA期肺腺癌病例檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為95.4%，特異性為40.5%。應(yīng)用該模型可能更好的指導(dǎo)臨床選擇合理術(shù)式及淋巴結(jié)清掃范圍。
        強(qiáng)調(diào)大數(shù)據(jù)研究是近年AATS會(huì)議的亮點(diǎn)之一。基于NCBD、SEER、STS數(shù)據(jù)庫等的超大樣本、多中心病例對照研究具有很高的循證醫(yī)學(xué)價(jià)值。Weill Cornell Medical College的研究者評估了淋巴結(jié)切除程度對≤2cm且淋巴結(jié)陰性的NSCLC患者的預(yù)后影響。基于SEER數(shù)據(jù)庫，入組2,757例行肺葉切除和1,229例行亞肺葉切除的病理I期且直徑≤2cm的NSCLC病例，經(jīng)過傾向評分匹配，證實(shí)亞肺葉組相較于肺葉組，切除的淋巴結(jié)數(shù)量更少，預(yù)后較差。提示更廣泛的淋巴結(jié)清掃可能為行亞肺葉切除的早期NSCLC患者帶來腫瘤學(xué)收益。Cedars-Sinai Medical Center的研究者應(yīng)用NCBD數(shù)據(jù)庫，入組52,406例臨床I期NSCLC患者，分析臨床診斷與手術(shù)間隔時(shí)間對病理升期的影響。按現(xiàn)有NCCN指南推薦，截止到第8周，僅有78.9%（41362/52406）的患者接受了手術(shù)切除。隨著間隔時(shí)間延長，病理升期有顯著增加的趨勢。這個(gè)趨勢在IA/IB期的腺癌和IA/IB期的鱗癌的亞組分析中同樣得到證實(shí)。提示完成臨床診斷與分期后應(yīng)盡早進(jìn)行外科干預(yù)。Northwestern University研究團(tuán)隊(duì)探索術(shù)后輔助放療能否改善經(jīng)手術(shù)治療的pT1/2N0M0 小細(xì)胞肺癌患者總體預(yù)后?；贜CDB數(shù)據(jù)庫的回顧性研究，2004-2014年共入組28,686例pT1/2N0M0 SCLC病例，1668例（5.8%）接受R0切除，其中160例（9.6%）接受術(shù)后輔助放療。術(shù)后輔助放療在各組（總體病例組、健康人群組、匹配病例組）均未顯著改善預(yù)后。提示外科治療應(yīng)當(dāng)是pT1/2N0M0 SCLC患者的優(yōu)選治療手段。由STS（美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)）主導(dǎo)的一項(xiàng)多中心研究證實(shí)肺癌手術(shù)治療短期療效（并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率）并不能反映遠(yuǎn)期生存狀況，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不能改善腫瘤學(xué)治療效果。Duke University團(tuán)隊(duì)基于NCDB數(shù)據(jù)庫中的大樣本——2004到2014年間行手術(shù)治療的326,228例NSCLC病例，對將術(shù)后30天內(nèi)死亡率作為外科質(zhì)控主要衡量標(biāo)準(zhǔn)的合理性提出質(zhì)疑?？紤]到肺癌手術(shù)的復(fù)雜性和術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的概率，尤其是并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)證實(shí)與患者遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)，其建議改用術(shù)后60天或90天死亡率作為肺癌手術(shù)質(zhì)控的一項(xiàng)更可靠標(biāo)準(zhǔn)。
        關(guān)于早期肺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)、收益比較，來自Weill Cornell Medical Center的研究者針對2011年發(fā)布的美國肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial, NLST）中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了更加深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，提出了新的觀點(diǎn)：“NLST研究在當(dāng)時(shí)高估了對早期肺癌進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)過低評價(jià)了進(jìn)行肺癌篩查的安全性和價(jià)值”。進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)NLST肺癌手術(shù)人群隊(duì)列對術(shù)前活檢和PET的利用率相對較低。盡管手術(shù)死亡率相當(dāng)?shù)?，但在該?duì)列中進(jìn)行的圍術(shù)期管理策略和手術(shù)操作水平可能并不代表目前實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前手術(shù)實(shí)踐中微創(chuàng)手段的利用率大大提高，并且對于影像學(xué)篩查出的早期肺癌行局部切除的情況增加。NLST試驗(yàn)可能高估了當(dāng)前早期肺癌接受手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率。
        在肺小結(jié)節(jié)定位方面，有創(chuàng)新技術(shù)報(bào)告。已知手術(shù)切除孤立的肺轉(zhuǎn)移性肉瘤樣癌能有機(jī)會(huì)獲得長期生存。如何尋找小轉(zhuǎn)移灶或是隱匿結(jié)節(jié)存在挑戰(zhàn)，在腔鏡下操作時(shí)尤甚。University of Pennsylvania團(tuán)隊(duì)利用近紅外成像和吲哚菁綠染料，利用該熒光劑對腫瘤組織的親和性，不僅能協(xié)助定位已知轉(zhuǎn)移灶（已知轉(zhuǎn)移灶檢出率33/37（89.1%），未檢出病灶深度均超過2.0cm），亦對探查隱匿結(jié)節(jié)有所幫助（20例VATS下手術(shù)病例術(shù)中檢出24個(gè)額外的“隱匿”結(jié)節(jié)，其中21個(gè)（87.5%）證實(shí)為轉(zhuǎn)移灶，3個(gè)為淋巴結(jié)）。
        其他創(chuàng)新性成果還包括一項(xiàng)來自日本的多中心研究，利用支氣管鏡下多點(diǎn)染色虛擬成像技術(shù)，協(xié)助亞肺葉切除手術(shù)切緣的判定。尤其對位置深在的腫瘤病灶，可確保肉眼觀察手術(shù)切緣距腫瘤大于2cm或大于腫瘤直徑。同樣來自日本，Hiroshima University和Juntendo University的研究者探討單獨(dú)應(yīng)用能量器械（包括超聲刀、LigaSure、EnSeal等）處理肺動(dòng)靜脈的安全使用范圍。入組328例，共處理肺動(dòng)脈分支466支，處理肺靜脈分支402支。總體術(shù)后出血概率為1/328（0.3%），后證實(shí)出血部位在一支肺動(dòng)脈殘端臨近區(qū)域。遂提出可單獨(dú)應(yīng)用能量器械處理直徑5mm以內(nèi)的肺動(dòng)脈分支和直徑7mm以內(nèi)的肺靜脈分支。
        針對局部晚期肺癌的手術(shù)治療，同樣選擇應(yīng)用自體肺移植術(shù)式，University of Florida團(tuán)隊(duì)報(bào)道一例局部進(jìn)展期肺癌的手術(shù)治療，日本Kyoto University團(tuán)隊(duì)報(bào)道根治性放化療后補(bǔ)救手術(shù)一例。結(jié)合肺移植技術(shù)與胸部腫瘤學(xué)技術(shù)，自體肺移植手術(shù)最大限度的避免全肺切除，可能改善患者預(yù)后。
        Memorial Sloan-Kettering Cancer Center研究者對比了新輔助（NC）與輔助化療（AC）在完全切除的cT2-4N0-1M0非小細(xì)胞肺癌中的作用。入組194例（47%）接受NC治療的患者，215例（53%）接受AC治療的患者。同AC組相比，NC組患者腫瘤更大，腫瘤SUV值更高，臨床分期更晚，更多接受全肺切除（p<0.05）。對于體積較大的腫瘤和cN1轉(zhuǎn)移的患者而言，經(jīng)過傾向性評分匹配后，其DFS和OS在NC和AC組間無顯著差異。同AC組患者相比，接受NC治療的患者更可能接受全量、全周期的化療，并且具有較低的毒副反應(yīng)。
        關(guān)于免疫治療的應(yīng)用，Johns Hopkins Medical Institution和Memorial Sloan Kettering Cancer Center的研究團(tuán)隊(duì)共同發(fā)表了PD-1抗體nivolumab（OPDIVO®）用于可切除NSCLC新輔助化療的多中心短期手術(shù)療效觀察。未經(jīng)治療的IB-IIIA期NSCLC患者術(shù)前4周和2周行兩周期nivolumab（3mg/kg）新輔助化療。20例患者，1例行楔形切除，15例行肺葉切除，1例行復(fù)合肺葉切除，1例行支氣管袖式切除，2例行全肺切除。13例擬行VATS/機(jī)器人手術(shù)病例中，7例（54%）中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)的主要原因是肺門結(jié)構(gòu)粘連。全組無90天內(nèi)死亡病例。圍術(shù)期并發(fā)癥以室上速為主（6/20,30%），另各有1例心梗、肺炎、肺長期漏氣、膿胸和尿潴留。9例（43%）患者觀察到主要病理反應(yīng)（Major pathologic response，<10%腫瘤存活）。8例（38%）患者達(dá)到病理降期。提示PD-1抗體新輔助治療短效觀察安全有效，與圍術(shù)期死亡及并發(fā)癥發(fā)生間無相關(guān)性。
        外科手術(shù)與立體定向放療（SBRT）療效比較始終是研究熱點(diǎn)。MD Anderson癌癥中心研究團(tuán)隊(duì)比較了兩種方法對結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤治療效果。入組381例患者，計(jì)826個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。共行楔形切除762例，SBRT治療64例，總體中位生存期5.8年。其中楔形切除術(shù)后2年發(fā)生切緣局部復(fù)發(fā)的概率為12.3%，SBRT后發(fā)生輻射野內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的概率為30.5%。病例匹配后統(tǒng)計(jì)得到SBRT治療后復(fù)發(fā)幾率較楔形切除更高（HR=3.05, p<0.001），對低分化癌尤為明顯（HR=13.01, p<0.001）。提示SBRT僅應(yīng)作為無法接受手術(shù)患者的替代治療選擇。
        會(huì)議還設(shè)有高難度手術(shù)錄像展示環(huán)節(jié)。來自上海肺科醫(yī)院的Diego Gonzalez-Rivas教授展示了胸腔鏡單孔雙袖手術(shù)的精彩錄像并做以技術(shù)點(diǎn)評。
二、食管外科內(nèi)容
        食管癌領(lǐng)域，來自Massachusetts General Hospital的研究者比較了應(yīng)用順鉑/5-FU方案和卡鉑/紫杉醇方案進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療對病理完全緩解（pCR）率、DFS、OS的影響，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用順鉑/5-FU方案進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療得到更高的pCR率，但未觀察到該組在OS和DFS上的顯著優(yōu)勢。提示pCR并不應(yīng)當(dāng)為術(shù)前新輔助放化療所過分強(qiáng)調(diào)。另外，該結(jié)論可能受到選擇順鉑/5-FU方案的病例分期相對較晚所影響，尚需設(shè)計(jì)前瞻性實(shí)驗(yàn)評價(jià)順鉑/5-FU方案和卡鉑/紫杉醇方案用于食管癌術(shù)前新輔助放化療的療效。
        Memorial Sloan Kettering Cancer Center團(tuán)隊(duì)對新輔助放化療后手術(shù)證實(shí)病理完全緩解（pCR）的食管癌患者腫瘤復(fù)發(fā)方式及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。多達(dá)三分之一的術(shù)后病理證實(shí)達(dá)到完全緩解（pCR）的食管癌病例仍會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。入組233例pCR病例，171例腺癌，62例鱗癌，62例隨訪期內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為30%（95% CI, 23%-36%），其中45例（73%）在中位時(shí)間0.97年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，14例（22%）在中位時(shí)間1.46年出現(xiàn)區(qū)域復(fù)發(fā)，3例（5%）在中位時(shí)間1.2年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。多因素分析僅將腫瘤低分化確認(rèn)為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=2.12, 95%CI 1.10-4.11, p=0.03）。提示盡管患者達(dá)到PCR可能提示治愈，但腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)依然很大，如何辨識腫瘤殘存或有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者仍然是一個(gè)難題。
        Baylor College of Medicine的研究者就新輔助治療反應(yīng)對局部進(jìn)展期食管腺癌預(yù)后的影響進(jìn)行研究?；仡櫺苑治隽薔CBD數(shù)據(jù)庫中2870例在2006-2012年間診為局部晚期（cT2-4或cN +）且經(jīng)過新輔助化療或放化療后行R0食管切除術(shù)的食管腺癌患者。17.3%達(dá)到完全緩解，34.5%達(dá)到部分緩解。與新輔助放化療相比，新輔助化療后原發(fā)腫瘤（21.3% vs 33.9%; p<0.001）和淋巴結(jié)緩解率（32.7% vs 55.9%; p<0.001）較低。淋巴結(jié)對新輔助治療的反應(yīng)是影響患者預(yù)后的主要決定因素，而非原發(fā)腫瘤的反應(yīng)。對術(shù)后切緣陰性但仍有殘留淋巴結(jié)陽性的患者亦采取更積極的輔助治療。
        University of Tennessee研究團(tuán)隊(duì)基于NCDB數(shù)據(jù)庫中登記的2006至2012年間2132個(gè)病例，進(jìn)行傾向評分匹配后的隊(duì)列研究。發(fā)現(xiàn)接受過術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后病理明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管腺癌病例行術(shù)后輔助化療有利于改善預(yù)后。中位生存期可從2.0年提高到2.6年，5年生存率從20.2%提高到27.9%。這與目前指南建議對該類患者僅進(jìn)行隨訪觀察相矛盾。
        Baylor College of Medicine研究團(tuán)隊(duì)公布了一項(xiàng)基于NCBD數(shù)據(jù)庫中2870個(gè)局部進(jìn)展期（cT2-4或cN+）的食管腺癌病例的研究結(jié)果，提出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對新輔助治療的反應(yīng)情況較食管原發(fā)腫瘤更能夠決定患者預(yù)后。提示新輔助治療應(yīng)當(dāng)著眼于提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的完全緩解率，如果術(shù)后病理證實(shí)仍存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)當(dāng)適用更積極地輔助治療手段。
        國內(nèi)河南省腫瘤醫(yī)院李印教授、馬海波醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的食管癌基礎(chǔ)研究 “Tumor Associated Macrophage is Associated with Angiogenesis in Human Esophageal Squamous Cell Carcinoma”（食管鱗癌組織中腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞與血管生成的的關(guān)系）入選了本次會(huì)議發(fā)言內(nèi)容。該研究探討了巨噬細(xì)胞與腫瘤血管生成的相關(guān)性，以及其對食管鱗癌患者預(yù)后的影響。
        在美國，以食管裂孔疝（Hiatal Hernia）和賁門失弛緩癥（Achalasia）為代表的食管良性疾病呈高發(fā)態(tài)勢，本屆會(huì)議有大量臨床基礎(chǔ)研究聚焦其中。
        Cleveland Clinic的研究者報(bào)告了單中心120例接受經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術(shù)（POEM）治療的賁門失弛緩癥（achalasia）患者，證實(shí)POEM手術(shù)是治療賁門失弛緩癥安全、有效的手段，可以緩解患者的癥狀和改善食管排空的效率。POEM術(shù)具備微創(chuàng)治療的潛在優(yōu)勢，患者術(shù)后恢復(fù)較快，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)日常活動(dòng)和工作，對于原本體弱的患者，該術(shù)式尤其適合。同時(shí)需要注意，POEM術(shù)后可能誘發(fā)反流性食管炎或食管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對于POEM手術(shù)能否取得與Heller手術(shù)相同的長期療效，仍有待繼續(xù)隨訪觀察。Maimonides Medical Center的研究者報(bào)告一例應(yīng)用POEM手術(shù)聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)治療膈上食管憩室病例。相比于傳統(tǒng)的肌切開術(shù)，新技術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，尤其對于膈上食管憩室，有其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢，且治療結(jié)果與外科手術(shù)相似，是一種值得推薦的手術(shù)方法。
        來自Duke 醫(yī)學(xué)中心的Matthew Harwig教授綜述了食管反流性疾病的治療新方法，包括Stretta system（賁門局部射頻治療）和LINX System（磁力環(huán)）等，對輕、中度反流癥狀患者，或是高齡、一般狀況較差患者，可能成為各種折疊術(shù)的替代治療方法。
        在Figure 1: The LINX System is designed to help the LES resist opening to gastric pressures.高難度的手術(shù)錄像展示環(huán)節(jié)，來自University of Pittsburgh的James D. Luketich教授展示了腹腔鏡巨大食管旁疝修補(bǔ)術(shù)的精彩錄像。
三、氣管外科內(nèi)容
        Massachusetts General Hospital的研究者報(bào)告了該院20年來行氣管隆突手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。自1995至2017年間，共完成50例隆突切除手術(shù)納入回顧性研究，患者年齡27至74歲，中位隨訪時(shí)間為8個(gè)月。手術(shù)類型包括24例隆突成型術(shù)（48%），15例右側(cè)隆突全肺切除（30%），10例左側(cè)隆突全肺切除（20%）及1例隆突肺葉切除（2%）。9例行新輔助化療，7例術(shù)前放療。4例在EMCO或體外循環(huán)輔助下完成。全組無術(shù)中死亡。27例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（54%），包括肺炎（13例）、出血（8例，需輸血治療）及心律失常（9例）。嚴(yán)重并發(fā)癥較少：ARDS（3例），膿毒血癥（3例）。6例發(fā)生術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥，其中1例放置支架，1例高壓氧療，其余保守治療。僅有3例須給予超過48小時(shí)機(jī)械通氣。術(shù)后事件大多與胸部放療（p=0.011）及吸煙（p=0.008）緊密相關(guān)。術(shù)后30天內(nèi)死亡率10%（5例）。1例因肺栓塞后右心衰竭死亡，1例因術(shù)后突發(fā)嚴(yán)重心律失常死亡，其余2例發(fā)生ARDS、多器官功能衰竭最終死亡。提示盡管手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理水平顯著提高，隆突切除手術(shù)對醫(yī)患雙方仍是重大挑戰(zhàn)。
        來自意大利米蘭European Institute of Oncology的研究者報(bào)告了誘導(dǎo)治療后腫瘤累及隆突的手術(shù)治療，評估誘導(dǎo)治療后隆突切除手術(shù)效果及長期生存情況。自1998年12月至2016年12月，45例患者接受隆突切除手術(shù)，其中29例（64.4%）接受誘導(dǎo)治療（基于順鉑的多藥化療）：24例單純化療，5例聯(lián)合放化療。組織類型包括41例非小細(xì)胞肺癌，3例腺樣囊性癌，1例類癌。32例行隆突全肺切除（右側(cè)，其中3例為二次手術(shù)），9例行隆突及右上葉切除，1例行隆突及右上中雙葉切除，3例行保留肺葉的隆突切除。22例手術(shù)中合并上腔靜脈成型（其中10例修補(bǔ)）。全組無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后30天死亡率為8.8%（4例）。9例（20%）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中5例為支氣管胸膜瘺，2例發(fā)生ARDS，2例合并食管裂孔疝。誘導(dǎo)治療與并發(fā)癥的發(fā)生無顯著關(guān)聯(lián)（p=0.7371）。中位生存時(shí)間為16個(gè)月（1-181月）。總的5年及10年無復(fù)發(fā)生存率為49.8%及44.3%。提示盡管具有較高的技術(shù)難度，隆突切除手術(shù)是可行的治療方案，術(shù)后生存及長期存活結(jié)果均可接受。誘導(dǎo)治療不影響并發(fā)癥發(fā)生及長期生存時(shí)間。
        來自Lenox Hill Hospital的Richard Lazzaro教授等探索了機(jī)器人輔助氣管-支氣管成形術(shù)（robot-assisted tracheobronchoplasty, R-TBP）治療氣管-支氣管軟化癥（Tracheobronchomalacia, TBM）的安全性和手術(shù)療效，分享了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。
        Icahn School of Medicine at Mount Sinai團(tuán)隊(duì)報(bào)道采用新型3D打印環(huán)狀氣管植入物可以提升植入物整合度并減少肉芽組織生成。其建立了一種新型設(shè)計(jì)方法，應(yīng)用小腸粘膜胞外基質(zhì)（SIS-ECM）折疊形成管狀結(jié)構(gòu)，把3D打印制作的聚己內(nèi)酯（PCL）支架完全包裹在內(nèi)。手術(shù)植入后，2例受體豬都達(dá)到2周的近期存活節(jié)點(diǎn)。氣管取出后的病理檢查確認(rèn)管腔通暢無軟化。遠(yuǎn)端吻合口愈合良好，粘膜生長連續(xù)，肉芽組織生成少。
四、肺移植內(nèi)容
        多倫多大學(xué)肺移植團(tuán)隊(duì)就心死亡供體（DCDD）生命支持設(shè)備撤除至心搏停止時(shí)間對移植療效的影響進(jìn)行觀察研究。目前心死亡供體要求撤機(jī)和停搏間隔在1小時(shí)內(nèi)，作者應(yīng)用單中心數(shù)據(jù)研究了該時(shí)間間隔對受者長短期預(yù)后的影響，并進(jìn)一步研究了心、腦死亡供體差異對受者長短期預(yù)后的影響。2007-2017年共入組156例心死亡和998例腦死亡，組間患者年齡、性別、疾病診斷、移植類型（單側(cè)/雙側(cè)）和循環(huán)支持手段無差異。心、腦死亡供體植入后受體中位生存期分別為8.0和6.9年；移植后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生2、3級移植物失功的幾率分別為15.4%（24/156）、14.1%（22/156）和17.7%（177/998）、9.0%（90/998）。102例（65%）心死亡供體和135例（14%）腦死亡供體接受了體外肺灌注（Ex-vivo lung perfusion, EVLP）治療（p<0.0001），在心、腦死亡供體組內(nèi)接受EVLP治療并不影響移植預(yù)后，兩組患者總體住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間無顯著差異。131例（84%）心死亡供體撤機(jī)和停搏間隔時(shí)間可查，平均和中位時(shí)間分別為27.8分鐘和16分鐘，其中17例間隔時(shí)間超過1小時(shí)，最長間隔時(shí)間154分鐘。全部供體使用前經(jīng)過EVLP評估。按撤機(jī)和停搏間隔時(shí)間分3組，0-19分鐘82例, 20-59分鐘32例，大于60分鐘17例。三組受體長短期預(yù)后、總體住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間無顯著差異。提示應(yīng)用EVLP等供體支持手段后，心、腦死亡供體差異對肺移植受者長短期預(yù)后無顯著影響，撤機(jī)和停搏間隔時(shí)間延長并不影響預(yù)后，最長間隔時(shí)間上無法確定。
        來自West Virginia University一項(xiàng)基于UNOS（United Network for Organ Sharing）和OPTN（Organ Procurement and Transplantation Network）數(shù)據(jù)庫的研究評價(jià)了術(shù)前應(yīng)用機(jī)械通氣（MV）和體外膜肺（ECMO）對肺移植預(yù)后的影響。入組21,576例肺移植受體，分為3組：對照組（n = 19,783）；MV組（n = 1,129）和MV+ECMO組（n = 664）。與對照組相比，MV組術(shù)后需要呼吸機(jī)支持大于48小時(shí)、急性排斥、卒中、透析和再次插管的風(fēng)險(xiǎn)均較高；MV+ECMO組術(shù)后需要呼吸機(jī)支持大于48小時(shí)、急性排斥、透析的風(fēng)險(xiǎn)較對照組高。MV組和MV+ECMO組住院時(shí)間較對照組明顯延長。MV+ECMO組術(shù)后需要呼吸機(jī)支持大于48小時(shí)、透析的風(fēng)險(xiǎn)較MV組高，但其再次插管的風(fēng)險(xiǎn)較MV組低。MV組和MV+ECMO組在隨訪期（平均3.3年）內(nèi)死亡率更高，但彼此間無顯著差異。MV+ECMO組術(shù)后1年內(nèi)死亡率近年來顯著下降。提示ECMO技術(shù)正逐漸成熟，可以起到肺移植前“橋梁”作用。
        奧地利Medical University of Vienna研究團(tuán)隊(duì)報(bào)告了評閱人主觀因素對肺移植后原發(fā)移植物失功（PGD）分級的影響。依據(jù)ISHLT現(xiàn)有分類標(biāo)準(zhǔn)，PGD分級主要依據(jù)PaO2/FiO2和胸部影像學(xué)表現(xiàn)確定。以胸片為基礎(chǔ)評價(jià)PGD分級被證實(shí)受評閱人主觀因素影響嚴(yán)重。針對類似的影像學(xué)評價(jià)問題，來自Washington University in Saint Louis的團(tuán)隊(duì)提出胸部CT可能更適用于供肺的評價(jià)，有利于發(fā)現(xiàn)PaO2尚處于界值，但合并肺氣腫、彌散出血等其他可能不適合用作供肺的情況，當(dāng)然前提是該中心擁有良好的供肺維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施和空間、硬件條件。
五、縱隔和其他手術(shù)內(nèi)容
        本屆會(huì)議報(bào)道了多項(xiàng)針對胸膜間皮瘤治療的基礎(chǔ)研究。在高難度的手術(shù)錄像展示部分，來自Cleveland Clinic的學(xué)者展示了借助體外循環(huán)切除巨大縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤的手術(shù)視頻；來自Toronto General Hospital的術(shù)者展示了肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療慢性肺動(dòng)脈高壓的手術(shù)視頻并介紹了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。
六、醫(yī)學(xué)教育與人文素養(yǎng)
        除了緊張刺激的學(xué)術(shù)報(bào)告與討論，每一位參會(huì)代表都會(huì)為AATS會(huì)議濃厚的人文氛圍所折服。每年的AATS會(huì)議都會(huì)設(shè)置“大師傳奇”板塊，向三位造詣深厚、德高望重的胸心外科前輩（成人心臟領(lǐng)域、小兒心臟領(lǐng)域、胸外科領(lǐng)域各一位）致敬，堪稱國際胸心外科界的“終身成就獎(jiǎng)”。獲獎(jiǎng)醫(yī)生會(huì)發(fā)表激情澎湃又感人肺腑的演講。本屆大會(huì)向來自胸外科領(lǐng)域、終身致力于食管疾病外科治療研究的美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Mark B. Orringer教授致敬。Orringer教授是聞名世界的經(jīng)食管裂孔食管切除手術(shù)（Transhiatal Esophagectomy）的主要開拓者和倡導(dǎo)者，曾經(jīng)擔(dān)任美國胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（STS）主席。他在致辭中將Transhiatal Esophagectomy的過程形象的比喻為making love in a hammock standing up，激勵(lì)年輕醫(yī)生對一切新鮮事物保持熱情，昂揚(yáng)向上。
        現(xiàn)任AATS主席來自美國麻省總醫(yī)院的Duke E. Cameron教授發(fā)表了題為Gentle Handling的主席演講，提示外科醫(yī)生不光要在手術(shù)過程中對夾持的組織動(dòng)作輕柔，更要在行醫(yī)、研究、治學(xué)的過程中保持Gentle——紳士風(fēng)范、平心靜氣、謙和勤勉，唯此方能成為醫(yī)學(xué)大家。
        人文教育也不僅僅局限于醫(yī)學(xué)范疇。來自耶魯大學(xué)的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)專家Edward R. Tufte做了題為The Thinking Eye in the OR and Elsewhere的演講，一雙發(fā)現(xiàn)的慧眼，無論是在手術(shù)間內(nèi)還是在任何領(lǐng)域，都能獲得不同的靈感，探索值得進(jìn)一步改善的空間。

中日醫(yī)院胸外科 肖飛